به گزارش خبرنگار اقتصادی خبرگزاری تسنیم، متن گزارش دفتر بررسی سوانح و حوادث سازمان هواپیمایی کشوری به شرح زیر است؛
موضوع: حادثه مورخ 98/11/21 هواپیمای ATR72 در فرودگاه تبریز
بر اساس اطلاعات حاصله از فرودگاه تبریز، یک فروند هواپیمای ATR72 شرکت هواپیمایی جمهوری اسلامی ایران (هما) به علامت ثبت EP-ITMبا شماره پروازIRA779 مورخ 98/11/21 از مبداء شهر باکو کشور آذربایجان به شهر تبریز علیرغم مجوز فرود برای باند 30L فرودگاه تبریز اقدام به فرود در باند 30R نمود، بر این اساس پیگیریهای لازم توسط دفتر بررسی سوانح وحوادث انجام گرفت که نتایج به عمل آمده به شرح ذیل اعلام میگردد:
تاریخچه پرواز:
هواپیمای ATR72 به علامت ثبت EP-ITMجهت انجام پرواز در مسیر تهران(IKA) - باکو- تبریز- تهران (THR) در مورخه 98/11/21 برنامه ریزی شده بود .
این پرواز با مسافرگیری 24 نفر پرواز خود را در ساعت UTC 15:25 (به وقت محلی ایران 18:55) از فرودگاه باکو شروع نموده و به ارتفاع کروز 22 هزار پا رسیده است.
در ساعت 19:04 به وقت محلی (16:33:59 UTC) پذرواز IR779 با واحد اپروچ فرودگاه تبریز تماس گرفته و ترخیص خود از مرکز کنترل فضای کشور را اعلام می نماید.در پاسخ واحد تقرب ضمن دادن اطلاعات فرودگاه طرح ورودی مورد انتظار راILS1 برای باند 30Rاعلام نموده و ایشان را مجاز به کاهش ارتفاع تا 17 هزار پا نموده است که این مجوز عیناً مورد تائید و بازخوانی خلبان قرار می گیرد.
در ساعت 16:34:58 UTC خلبان از واحد تقرب آخرین اطلاعات از فرود پرواز قبلی را روی باند تبریز سئوال نموده که واحد اپروچ اطلاعات آن را به این شرح ذیل اعلام می نماید.
"پرواز MD شرکت آتا ، حدود 6 میلی متر برف خشک(Dry Snow)بر روی سطح باند و میزان ترمز گیری را Medium اعلام نموده است ."
در ساعت 16:38:09 UTC واحد اپروچ با پرواز تماس گرفته و اعلام نمودند که پرواز آتا الان پس از فرود روی باند 30R برای تخلیه باند و بازگشت به اپرون از باند 30L استفاده نموده و بر اساس گزارش خلبان پرواز آتا میزان ترمزگیری روی باند 30L، Megium/goodگزارش گردیده است.
خلبان هما از دریافت این اطلاعات تشکر می نماید . سپس واحد اپروچ ضمن گزارش مقدار دید به میزان 2000 متر، به خلبان اعلام می نماید در صورت درخواست خلبان ایشان می تواند برای طرح تقرب ILS No2 برای باند 30چپ ادامه دهد.
متعاقب آن خلبان اعلام نموده است با توجه به Breaking Action بهتر ، طرح تقرب 2 ILS را ادامه می دهد.
سپس واحد اپروچ مجوز کاهش ارتفاع تا 12 هزار پایی را اعلام می نماید و مجوز اجرای طرح تقرب را داده و به خلبان می گوید روی IAF در ارتفاع 12 هزار پا و یا بالاتر موقعیت خود را گزارش نماید. که خلبان هم بازخوانی و تایید می نماید.
در ساعت 16:42:39 UTC خلبان IAF را ترک نموده و به برج گزارش می دهد.
در ساعت UTC 16:42 :48 واحد اپروچ برای ادامه طرح تقرب عبارتconfirm proceeding
2 #ILSیا 1# را سئوال می نماید و خلبان در پاسخ اجرای طرح ILS2 برای باند 30L را تائید و بازخوانی می نماید.
در ساعت 16:47:05 UTC خلبان تایید می نماید که درحال اجرای طرح تقرب ILS 30L می باشد و پس از آن واحد اپروچ پرواز را به واحد برج تحویل می دهد.
ساعت 16:47:39 UTC خلبان ضمن تماس با برج فرودگاه تبریز اجرای طرح تقرب ILS باند 30L و به فاصله 10DME را تایید می نماید و در پاسخ برج نشستن بر باند30L را با تاکید عبارت Lima اعلام می نماید.
خلبان مجوز نشستن بر باند 30L را بازخوانی و تائید می نماید ولیکن علیرغم این اعلام ، خلبان هواپیما را در باند 30R فرود می آورد . )لازم به ذکر است چراغ های باند 30R در این زمان خاموش بوده است و خلبان در زمان رسیدن به ارتفاع تصمیم گیری یا DH اقدام به missed Approach ننموده است(.
پس از فرود هواپیما ، در این لحظه برج مراقبت اقدام به روشن کردن چراغ های باند می نماید و در پاسخ به اعتراض خلبان مبنی بر دیر روشن نمودن چراغ های باند اعلام می نماید که شما اشتباهاً به جای باند30L بر روی باند 30R نشسته اید. خوشبختانه با پیش بینی برج کنترل پرواز فرودگاه ، قبلاً باند از وجود ماشین آلات و تجهیزات برف روبی تخلیه شده بود. در نهایت هواپیما با راهنمایی واحد کنترل پرواز به سمت پارکینگ هدایت شده و مسافران بدون هیچ گونه مشکلی از هواپیما خارج شدند.
اطلاعات فرودگاه:
فرودگاه بین المللی شهید مدنی تبریز دارای 2 باند در جهت های 30/12L,R بوده که باند غالب آن 30R از جنس بتون می باشد این فرودگاه دارای 2 سیستم فرود با دستگاه) ILS( مجزا برای باندهای 30L و 30R در دو فرکانس متفاوت می باشد و در زمان وقوع حادثه روی فرکانس ATIS باند 30 راست به عنوان باند مورد انتظار فرود معرفی شده است.
در زمان وقوع حادثه بارش برف در فرودگاه وجود داشته و عملیات برف زدایی در دو باند پروازی انجام پذیرفته است. بدلیل فاصله کم) 186 متر( مابین دو باند درحین عملیات پروازی یکی از این باندها فعال می باشد . هر دو باند مجهز به چراغ های کنار باند ، چراغ های PAPI و چراغ های تقرب می باشند. بطور معمول باید چراغ های PAPI باند در سمت چپ باند قرار داشته باشد ولی بدلیل ساختار این فرودگاه ، چراغهای PAPI هردو باند در فضای دو بین باند و با فاصله قرار گرفته اند یعنی اگر PAPI باند راست خاموش باشد و خلبان با lay out فرودگاه آشنا نباشد ، احتمال فرض کردن PAPI سمت چپ برای باند غیر عملیاتی از سوی خلبان وجود دارد . کنترلر برج با دراختیار داشتن یک کامپیوتر توانایی تنظیم نور چراغ ها، خاموش کردن جداگانه هر کدام از چراغ ها را دارد.
بر اساس فیلم مدار بسته فرودگاه در زمان وقوع حادثه تمامی چراغ های باند 30R توسط کنترلر برای کمک به خلبان خاموش بوده است.
باحضور نماینده سازمان هواپیمایی کشوری در کابین یک پرواز به تبریز به هنگام فرود در باند30R مشخص گردید که برای خلبان پرواز مجاز شده برای باند 30R ، چراغهای باند 30L هم قابل مشاهده می باشد .
اطلاعات هواشناسی:
در زمان وقوع حادثه شرایط باند برفی و باد 60 درجه و 12 نات ، دید 2000 متر بوده است . میزان ابر SCT ،9000پا ، OVC 7000 پا ، درجه حرارت 8- درجه و نقطه شبنم 11- بوده است.
دستگاه های ثبت و ضبط اطلاعات پروازی (FDR و CVR) :
با درخواست دفتر بررسی سوانح و حوادث سازمان اقدامات لازم برای حفظ دستگاه های ثبت و ضبط اطلاعات پروازی صورت پذیرفت. بر این اساس دستگاه ضبط مکالمات کابین CVR در فرودگاه تبریز از هواپیما پیاده شده و پس از انتقال به تهران مورد بازخوانی قرارگرفت.
با توجه به جدیدالورود بودن این نوع هواپیما و الزامی نبودن بازبینی اطلاعات پروازی (FDM ) باتوجه به وزن آن ، شرکت هواپیمایی جمهوری اسلامی ایران توانایی بازخوانی اطلاعات دستگاه ضبط پروازی FDR را نداشته لذا برای تحلیل حادثه مورد استفاده قرار نگرفته است .
نکات برگرفته از مکالمات کابین خلبان(CVR)به شرح ذیل می باشد:
تجزیه و تحلیل:
این حادثه، فرود در باند غیرمجاز محسوب شده ولی با توجه به اینکه این هواپیما در باند غالب فرودگاه فرود آمده و قبلاً کنترلر دستور تخلیه خودروها از باند را داده بود ، پیامد خطرناکی که نزدیک به وقوع سانحه باشد ، در پی نداشته است .
بر اساس DOC9859 ایکائو از سیستم مدیریت ایمنی شرکت هواپیمایی جمهوری اسلامی ایران و فرودگاه تبریز گزارش بررسی های داخلی دریافت گردید که نتایج آن همراه با نتیجه گیری مضاعف دفتر بررسی سوانح و حوادث بدینوسیله ارائه می گردد:
نتیجه گیری:
باعنایت به اطلاعات جمع آوری شده و تحلیل فوق ، علت اصلی وقوع این حادثه خطای خلبان پرواز اعلام می گردد.
پیشنهادات ایمنی:
بمنظور پیشگیری از حوادث و سوانح مشابه در فرودگاههای کشور ، پیشنهادات ایمنی ذیل ارائه شده و ضروری است دریافت کنندگان این گزارش اقدامات خود را ظرف مدت سه ماه به سازمان اعلام نمایند:
فرودگاه تبریز مقرر نماید که بهنگام فرود هواپیماها بهنگام شب یا دید کم ، تمامی چراغهای هردو باند روشن بوده تا خلبانان متوجه دو باند موازی باشند.
انتهای پیام/