تامین‌اجتماعی یکی از بیمه‌های پایه اصلی در کشور است که تعداد بیمه‌شده‌های زیادی دارد. از مهمترین خدماتی که بیمه تامین‌اجتماعی به بیمه‌شده‌های خود ارائه می‌کند، جبران هزینه‌های خدمات درمانی و پزشکی مثل ویزیت و دارو، انجام آزمایش و … است. اما همه ما می‌دانیم که هزینه‌های خدمات بیمارستانی و پزشکی انقدر زیاد است که تنها داشتن بیمه پایه، چندان کمکی برای بازگشت هزینه‌های درمانی محسوب نمی‌شود. یعنی بیمه‌شده باید بخش بزرگی از هزینه‌های درمانی را خودش پرداخت کند. برای همین هم سازمان تامین‌اجتماعی چند سالی است که بیمه‌شده‌های خود را بیمه تکمیلی هم می‌کند. با این کار بیمه‌شدگان این سازمان می‌توانند، با پرداخت حق‌بیمه‌ای نه چندان زیاد، در زمان نیاز تا حدود 70 تا 90 درصد هزینه‌های درمانی خود را از بیمه پس بگیرند. اما شرایط ثبت‌نام برای بیمه تکمیلی تامین‌اجتماعی چیست؟ این بیمه چه مواردی را پوشش می‌دهد؟
پوشش‌های بیمه تکمیلی تامین اجتماعی کدامند؟
بیمه تامین اجتماعی یک‌سری پوشش‌های درمانی پایه دارد. به‌طور کلی دفترچه‌های تامین‌اجتماعی خدمات درمانی مختلفی مثل ویزیت و خرید دارد و انجام آزمایش و حتی هزینه‌های بستری و جراحی را پوشش می‌دهد. البته درصورتی که بیمه‌شده حتما به مراکز درمانی طرف قرارداد با بیمه تامین‌اجتماعی مراجعه کند. هزینه‌های پرداخت‌شده توسط این دفترچه نیز طبق تعرفه‌ای که دولت تعیین کرده، محاسبه می‌شود.
سقف تعهدات و پرداخت‌ها برای بیمه تامین‌اجتماعی پایه محدود است و نهایتا تا 30 درصد هزینه‌ها را پوشش می‌دهد. درصدی که با توجه به هزینه‌های بالای خدمات درمانی چندان گرهی از کار بیمه‌شده باز نمی‌کند. اما در بیمه تکمیلی اجتماعی، این سقف تعهدات افزایش پیدا می‌کند. مثلا بستری‌های فوق‌تخصصی (درمان جراحی سرطان، تومورهای بدخیم، اعمال جراحی مغز و اعصاب و نخاع، قلب، آنژیوپلاستی، عروق محیطی، پیوند ریه، پیوند قلب، پیوند کلیه، پیوند مغز استخوان، کبد) تا سقف ۴۵ میلیون تومان توسط بیمه تکمیلی تامین‌اجتماعی پوشش داده می‌شود.
پوشش‌های اصلی بیمه تکمیلی سازمان تامین‌اجتماعی عبارتند از:
- بستری‌های عمومی تا سقف ۲میلیون و ۲۰۰هزار تومان
- هزینه‌های استفاده از آمبولانس داخل شهر ۳۰۰ هزار تومان و آموبلانس بین شهری ۶۰۰هزار تومان
- خدمات پاراکلینیکی و خدمات تشخیص درمان سرپایی تا ۲ میلیون و ۳۰۰ هزار تومان
- عمل‌های مجاز سرپایی ۱ میلیون تومان
- آزمایش پاتولوژی ۱ میلیون تومان
- عمل لیزیک چشم هر دو چشم ۶ میلیون، یک چشم ۳ میلیون تومان
- در بیماری‌های خاص و صعب‌العلاج و جراحی‌های سرطان، تأمین هزینه‌های شیمی‌درمانی، رادیوتراپی و …علاوه بر ۴۵ میلیون تومان بستری بیمارستانی، تعهدات ۱۵میلیونی تومان هم اضافه می‌شود.
مواردی که تحت پوشش بیمه تکمیلی تامین اجتماعی قرار نمی‌گیرند
- هزینه‌های مربوط به خدمات نازایی و سزارین
- هزینه‌های مربوط به بیماری‌های روانی
- هزینه خدمات جدید که جنبه تحقیقاتی دارند و وزارت بهداشت تعرفه‌ای برایشان مشخص نکرده است
- هزینه سپتوپلاستی (انحراف بینی) در صورتی قابل پرداخت می‌باشد که قبل و بعد از عمل به تایید پزشک معتمد بیمه‌گر رسیده و بر اساس مستندات و مدارک پاراکلینیکی، جنبه درمانی داشته باشد
حق بیمه برای بیمه تکمیلی تامین اجتماعی چقدر است؟
حق‌بیمه بیمه‌نامه‌های تکمیلی تامین‌اجتماعی ماهیانه مبلغ ۹۱ هزار تومان است که به‌صورت مستقیم از حقوق و مستمری که از طرف تامین اجتماعی به افراد پرداخت می‌شود، کم می‌شود. البته براساس قرارداد جدید سازمان تامین‌اجتماعی و بیمه آتیه‌سازان حافظ، مبلغ ۴۵,۵۰۰ تومان از این 91هزار تومان برای بیمه تکمیلی مستمری‌بگیران و افراد تحت تکفل‌شان توسط خود سازمان تامین‌اجتماعی پرداخت می‌شود. مدت اعتبار و تعهدات بیمه‌نامه‌های تکمیلی تامین‌اجتماعی هم یکساله است.
شرایط ثبت‌نام برای بیمه تکیمیل تامین اجتماعی
بیمه تکمیلی تامین اجتماعی فقط افراد بازنشسته و مستمری‌بگیران این سازمان را تحت پوشش قرار می‌گیرد. بازنشستگان و مستمری‌بگیران سازمان تامین‌اجتماعی همچنین می‌توانند افراد تحت تکفل خود (همسر، فرزندان و والدین) خود را هم بیمه تکمیلی تامین‌اجتماعی کنند. البته اعضای خانواده و افراد تحت تکفل بازنشستگان و مستمری‌بگیران حتما باید دفترچه درمان تامین‌اجتماعی داشته باشند.
برای بیمه‌کردن فرزندان دختر و پسر شرایط دیگری غیر از داشتن دفترچه بیمه وجود دارد. مثلا فرزندان دختر بیمه‌شدگان بازنشسته و مستمری بگیر تنها اگر مجرد باشند یا از همسرشان جدا شده باشند یا همسرشان فوت شده باشد و درصورتیکه شاغل باشند می‌توانند از بیمه تکمیلی تامین اجتماعی استفاده کنند. فرزندان پسر هم اگر ازدواج نکرده باشند و مشغول به کار باشند امکان استفاده از این بیمه‌نامه را دارند.
ثبت‌نام بیمه تکمیلی تامین اجتماعی چگونه است؟
برای ثبت‌نام بیمه تکمیلی تامین‌اجتماعی، نیازی به مراجعه حضوری به کانون بازنشستگان نیست. درحال حاضر بازنشستگان تامین اجتماعی شهر تهران می‌توانند از طریق سامانه کانون بازنشستگان تامین اجتماعی شهر تهران به‌صورت آنلاین، برای بیمه تکمیلی تامین‌اجتماعی ثبت‌نام کنند.
مهلت ثبت‌نام یا انصراف از بیمه تکمیلی تا تاریخ ۱۵ بهمن ۱۴۰۰ است. البته اگر در قرارداد قبلی خود بیمه تکمیلی تامین‌اجتماعی داشته‌اید و برای ان حق بیمه پرداخت می‌کردید، نیازی به ثبت نام مجدد نخواهید داشت.
برای ثبت‌نام کافی‌ست تا در زمان اعلام‌شده به سایت http://www.kabta.ir/ مراجعه کرده و گزینه «ثبت‌نام و انصراف از بیمه تکمیلی» را انتخاب کنید. شرایط و ضوابط ثبت‌نام بیمه تکمیلی بازنشستگان تامین اجتماعی به شما گفته می‌شود و درصورت قبول آن با زدن، گزینه «ثبت‌نام بیمه تکمیلی» به مرحله بعدی می‌روید. سپس باید در فرم‌های مشخص‌شده اطلاعات هویتی، شماره مستمری، شماره تلفن ثابت و همراه، آدرس و شعبه تامین اجتماعی خود را ثبت کنید. برای اینکه اطلاعات افراد تحت تکفل خود را به فرم‌ثبت‌نام اضافه کنید هم باید دکمه «افزودن افراد تکفل» را بزنید. بعد از همه این مراحل می‌توانید به‌کمک دکمه «بازبینی اطلاعات» اطلاعاتی که نوشته‌اید را مجدد چک کنید و و اگر همه‌چیز درست بود روی دکمه «ثبت نهایی اطلاعات» کلیک کنید.
مدارک لازم برای ثبت‌نام بیمه تکمیلی بازنشستگان تامین اجتماعی 1400
برای ثبت‌نام بیمه تکمیلی بازنشستگان تامین‌اجتماعی ۱۴۰۰ علاوه بر فرم‌های گفته شده باید مدارک زیر را هم در سامانه آپلود کنید:
- فرم پرسشنامه سلامت
- کپی پشت و روی شناسنامه
- کپی پشت و روی کارت ملی
- کپی صفحه اول دفترچه بیمه پایه
اگر بیمه پایه‌مان تامین اجتماعی نبود برای خرید بیمه تکمیلی چه کنیم؟
علاوه بر سازمان تامین‌اجتماعی، تمام شرکت‌های بیمه هم، بیمه درمان تکمیلی را با پوشش‌ها و طرح‌های مختلفی ارائه می‌کنند. با مراجعه به سایت ازکی می‌توانید شرایط بیمه تکمیلی در تمام شرکت‌های بیمه را با هم مقایسه کنید و بهترین بیمه تکمیلی را با قیمت مناسب بخرید.
